La fiebre sin foco es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de Pediatría y en los servicios de urgencias, especialmente durante los primeros años de vida. Se define como la presencia de fiebre de corta evolución en la que, tras una historia clínica y una exploración física minuciosas, no se identifica un origen claro. Aunque la mayoría de estos episodios corresponden a infecciones virales benignas y autolimitadas, existe un porcentaje no despreciable de casos en los que la fiebre sin foco es la primera manifestación de una infección bacteriana grave o potencialmente grave.
El pediatra debe equilibrar dos objetivos fundamentales: por un lado, evitar el sobrediagnóstico y el uso innecesario de pruebas complementarias y antibióticos; por otro, no pasar por alto una infección bacteriana invasiva que pueda comprometer la vida del niño. Esta tensión clínica convierte la fiebre sin foco en un desafío diagnóstico permanente, especialmente en lactantes menores de 36 meses, donde la expresividad clínica es menor y el riesgo de enfermedad bacteriana grave es más elevado.
En los últimos años se han producido cambios epidemiológicos importantes, sobre todo relacionados con la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b y neumococo, así como con la mejora de las estrategias de prevención perinatal. Estos cambios han reducido de forma muy significativa la incidencia de bacteriemia oculta y han obligado a actualizar los algoritmos de evaluación y manejo. El presente artículo revisa de forma práctica y actualizada los conceptos clave, la valoración clínica, las pruebas complementarias y el tratamiento del niño con fiebre sin foco.
Para abordar correctamente la fiebre sin foco es necesario manejar con precisión algunos términos que se utilizan de forma habitual y que, en ocasiones, pueden generar confusión. La fiebre se define como una temperatura central igual o superior a 38 grados centígrados, que se correlaciona aproximadamente con una temperatura periférica de 37,5 grados. La fiebre sin foco, en concreto, se refiere a un proceso febril de menos de 3 a 7 días de evolución cuyo origen no puede identificarse tras una historia clínica y una exploración física cuidadosas.
La bacteriemia oculta es la detección de una bacteria patógena en sangre en un paciente febril con buen estado general y sin un foco evidente de infección. La infección bacteriana potencialmente grave o infección bacteriana grave incluye entidades como la infección del tracto urinario, la neumonía, la meningitis bacteriana, la osteomielitis, la artritis séptica, la celulitis y la enteritis bacteriana en menores de 3 meses. Por su parte, la infección bacteriana invasiva se define como el aislamiento de una bacteria patógena en un líquido corporal estéril, como sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural o líquido articular.
El concepto de sepsis pediátrica ha evolucionado en los últimos años y se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal, secundaria a una infección, que afecta a los sistemas respiratorio, cardiovascular, de coagulación o nervioso. La escala de Phoenix, propuesta por consenso internacional en 2024, permite objetivar esta disfunción en pacientes pediátricos. La identificación precoz de la sepsis es esencial en el manejo del niño con fiebre sin foco, ya que algunas infecciones graves pueden debutar con fiebre y signos iniciales muy inespecíficos.
La etiología de la fiebre sin foco varía de forma considerable en función de la edad del paciente y del estado de inmunización. En los menores de 3 meses, el riesgo de infección bacteriana grave es mayor, con una incidencia estimada de entre el 3 y el 10 por ciento según las series; dentro de este grupo, los neonatos menores de 21 días constituyen la población de mayor riesgo. En este tramo de edad, los enterovirus y parechovirus son los agentes virales más frecuentes, capaces incluso de producir cuadros sépticos indistinguibles de una infección bacteriana.
En los lactantes de 1 a 3 meses, la infección bacteriana más frecuente es la infección del tracto urinario, causada en la mayoría de los casos por Escherichia coli. En los menores de 28 días, los gérmenes implicados con mayor frecuencia en las infecciones bacterianas graves son el estreptococo del grupo B o Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes, todos ellos relacionados con la transmisión vertical durante el parto. La probabilidad de bacteriemia oculta en neonatos con fiebre sin foco puede situarse entre el 20 y el 28 por ciento, lo que justifica una actitud clínica más intervencionista.
En los niños de 3 a 36 meses, la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada ha reducido de forma muy destacada la incidencia de bacteriemia oculta, que actualmente se sitúa por debajo del 0,5 por ciento en los niños correctamente vacunados. Los agentes bacterianos más frecuentes en este grupo son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Kingella kingae y Moraxella catarrhalis. En niños mayores de 36 meses, la fiebre sin foco raramente se asocia a infección bacteriana invasiva, ya que la mayoría de las infecciones graves suelen manifestarse con focalidad clínica evidente.
La evaluación del niño con fiebre sin foco comienza con una anamnesis dirigida que debe recoger la edad exacta, la temperatura máxima alcanzada, la duración de la fiebre, el estado de vacunación y la presencia de síntomas acompañantes, aunque sean leves. Es fundamental interrogar sobre antecedentes perinatales en los menores de 21 días, como la colonización materna por estreptococo del grupo B, la presencia de vesículas cutáneas que puedan sugerir infección neonatal por virus del herpes simple, la prematuridad o la administración de antibióticos durante el embarazo.
El estado de inmunización es un factor decisivo en la toma de decisiones. Se considera correctamente vacunado al niño que ha recibido al menos dos dosis de vacuna conjugada frente a neumococo y Haemophilus influenzae tipo b, con un intervalo mínimo de dos semanas desde la última dosis. La ausencia de inmunización completa obliga a intensificar la vigilancia y las exploraciones complementarias, especialmente cuando la fiebre supera los 39,5 grados centígrados.
La temperatura máxima alcanzada es un dato relevante, aunque su valor predictivo ha disminuido en la era postvacunal. En general, una temperatura superior a 40 grados centígrados se asocia a mayor probabilidad de bacteriemia, pero no permite confirmar ni descartar por sí sola una infección bacteriana grave. La duración de la fiebre mayor de 48 a 72 horas sin foco aparente puede aumentar la probabilidad de infección urinaria y obliga a considerarla activamente. La respuesta a los antitérmicos no debe utilizarse para discriminar entre cuadros víricos y bacterianos, ya que ambas etiologías pueden responder de forma similar.
La primera aproximación al niño con fiebre sin foco debe basarse en el Triángulo de Evaluación Pediátrica, una herramienta de triaje que permite valorar de forma rápida y sin necesidad de exploraciones complementarias la estabilidad del paciente. El triángulo evalúa tres lados: la apariencia, que refleja el estado del sistema nervioso central; la respiración, que informa sobre la oxigenación y la ventilación; y la circulación, que valora la perfusión periférica. Este sistema permite diferenciar de forma precoz a los pacientes con afectación grave de aquellos con buen estado general.
Tras esta valoración inicial, se recomienda la aplicación de escalas clínicas estructuradas para estimar el riesgo de infección bacteriana grave. Entre las más utilizadas actualmente se encuentran el método denominado «Paso a paso» o «Step by step», la regla de predicción clínica PECARN y las escalas clásicas como Rochester, YIOS o Yale. La escala «Paso a paso» ha sido validada en población europea y española, y combina datos clínicos, tira de orina y marcadores analíticos como procalcitonina, proteína C reactiva y neutrófilos totales.
El buen estado general no descarta por completo una infección bacteriana grave, especialmente en lactantes menores de 3 meses. La expresividad clínica en este grupo de edad es limitada, y algunos procesos graves, como la infección urinaria, pueden cursar con un niño aparentemente estable y con fiebre sin otros datos de alarma. Por ello, la valoración clínica nunca debe ser el único criterio para tomar decisiones en este grupo de edad, y debe complementarse con exploraciones complementarias cuando corresponda.
Además de la valoración clínica general, es imprescindible medir las constantes vitales, que permiten objetivar la repercusión de la fiebre y detectar signos de disfunción orgánica incipiente. La frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria deben interpretarse siempre en función de la edad del paciente y del grado de fiebre, ya que el aumento de la temperatura provoca un incremento fisiológico de ambas constantes. La presencia de taquicardia fuera de proporción, taquipnea persistente, relleno capilar enlentecido, hipotensión o alteración del nivel de conciencia son signos de alerta que obligan a una actuación inmediata.
Entre los signos de alarma que deben motivar una derivación urgente y un manejo hospitalario se encuentran la presencia de exantema petequial generalizado, signos de hipoperfusión como piel moteada, cianosis o frialdad acra, alteración del nivel de conciencia, irritabilidad inconsolable, llanto débil y signos de insuficiencia respiratoria. La aparición de cualquiera de estos hallazgos debe hacer sospechar una sepsis o una infección bacteriana invasiva y obliga a iniciar un tratamiento antibiótico empírico precoz, sin esperar a completar todas las pruebas complementarias.
La solicitud de pruebas complementarias en la fiebre sin foco debe ser racional y proporcionada al riesgo estimado. En los lactantes menores de 21 días, se recomienda siempre un estudio completo de sepsis, que incluye hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina, hemocultivo, urianálisis con urocultivo y estudio de líquido cefalorraquídeo con citoquímica, cultivo y técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para virus y bacterias, especialmente para virus del herpes simple, enterovirus y parechovirus.
En los lactantes de 21 días a 3 meses con buen estado general, la determinación de marcadores analíticos es de gran utilidad. La procalcitonina es el marcador con mayor rendimiento para detectar infección bacteriana grave o invasiva, con un punto de corte general en 0,5 nanogramos por mililitro. La proteína C reactiva es útil cuando se encuentra por encima de 20 miligramos por litro, y la neutrofilia superior a 10.000 por milímetro cúbico también se asocia a mayor riesgo. La combinación de estos parámetros mejora la sensibilidad y el valor predictivo negativo.
En los niños de 3 a 36 meses correctamente vacunados y con buen estado general, no está indicada la realización de analítica sanguínea de forma rutinaria. Las pruebas deben individualizarse en función de la edad, la temperatura máxima, el estado de vacunación y la presencia de síntomas. La tira reactiva de orina es la prueba inicial más rentable para descartar infección urinaria, especialmente en lactantes menores de 6 meses, niñas de 6 a 24 meses con fiebre igual o superior a 39 grados y varones de 6 a 12 meses con fiebre elevada. La radiografía de tórax se reserva para sospecha de neumonía oculta con leucocitosis marcada, y la punción lumbar no se realiza de forma sistemática salvo en situaciones de riesgo elevado o signos de meningitis.
La interpretación de los marcadores inflamatorios debe tener en cuenta el tiempo de evolución de la fiebre. La procalcitonina se eleva precozmente, en las primeras 3 a 4 horas, lo que la convierte en un marcador muy útil en fiebres de corta evolución. La proteína C reactiva, en cambio, tarda entre 12 y 24 horas en elevarse, por lo que su valor es limitado en las primeras horas del proceso febril. El recuento leucocitario y los neutrófilos totales presentan una sensibilidad y especificidad más bajas para infección bacteriana invasiva, aunque la leucocitosis superior a 15.000 por milímetro cúbico y la neutrofilia superior a 10.000 se asocian a mayor riesgo de bacteriemia por neumococo.
El hemocultivo sigue siendo la prueba de referencia para diagnosticar bacteriemia oculta, aunque su rentabilidad ha disminuido de forma considerable en la era postvacunal. En los menores de 3 meses, la incidencia de bacteriemia sigue siendo suficientemente alta como para justificar su realización en la mayoría de los casos. La recogida de urocultivo por técnica estéril es esencial para confirmar la infección urinaria, ya que la tira reactiva de orina puede presentar falsos positivos y negativos, especialmente en lactantes pequeños.
Las pruebas de diagnóstico rápido para virus respiratorios, como influenza o virus respiratorio sincitial, y para SARS-CoV-2 en época epidémica, pueden evitar la realización de pruebas más invasivas en niños de bajo riesgo. Sin embargo, un resultado positivo no descarta por completo una infección bacteriana grave, y la decisión clínica debe basarse en el conjunto de la valoración clínica y analítica. En los menores de 21 días, la detección de un virus respiratorio no debe limitar la realización de un estudio completo de sepsis, debido al riesgo de coinfección bacteriana.
El manejo de la fiebre sin foco debe estratificarse por grupos de edad. En los neonatos menores de 21 días, la actitud es homogénea: todos deben ser hospitalizados y sometidos a un estudio completo de sepsis, con inicio de tratamiento antibiótico empírico por vía parenteral. La pauta más habitual combina ampicilina con cefotaxima o gentamicina, y se añade aciclovir si existen datos sugestivos de infección por virus del herpes simple, como vesículas cutáneas, afectación grave del estado general o antecedentes maternos de herpes genital activo.
En los lactantes de 21 días a 3 meses con buen estado general, el algoritmo «Paso a paso» permite seleccionar a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser manejados de forma ambulatoria u observados durante un periodo limitado. Los criterios de bajo riesgo incluyen edad mayor de 21 días, Triángulo de Evaluación Pediátrica normal, ausencia de leucocituria, procalcitonina inferior a 0,5 nanogramos por mililitro y proteína C reactiva inferior a 20 miligramos por litro con neutrófilos inferiores a 10.000 por milímetro cúbico. Los pacientes que no cumplen estos criterios deben permanecer en observación hospitalaria durante al menos 12 a 24 horas y, en algunos casos, recibir tratamiento antibiótico empírico.
En los niños de 3 a 36 meses correctamente vacunados y con buen estado general, no se recomienda la búsqueda sistemática de bacteriemia oculta ni el tratamiento antibiótico empírico. La estrategia preferida es la observación clínica, el control ambulatorio en 24 horas y la explicación detallada a los cuidadores de los signos de alarma. En pacientes no vacunados o con fiebre muy elevada y marcadores analíticos anómalos, puede plantearse la administración de ceftriaxona intramuscular o intravenosa y la observación hospitalaria hasta disponer de los resultados del hemocultivo. En mayores de 36 meses, la realización de pruebas complementarias suele ser innecesaria si el estado general es bueno y no hay focalidad tras una exploración completa.
El tratamiento antibiótico empírico en la fiebre sin foco debe reservarse para situaciones de riesgo elevado o sospecha de infección bacteriana grave. En neonatos con Triángulo de Evaluación Pediátrica inestable, la pauta recomendada es ampicilina junto a cefotaxima, añadiendo aciclovir si se sospecha infección por virus del herpes simple. En lactantes de 1 a 3 meses con mal estado general, la cefotaxima es el antibiótico de elección, asociada a vancomicina en caso de alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina o neumococo resistente a cefalosporinas.
En niños mayores de 3 meses con sospecha de sepsis, la cefotaxima intravenosa a dosis de 75 miligramos por kilogramo, con un máximo de 2 gramos, es una opción adecuada. En pacientes estables con elevación de reactantes de fase aguda y sin focalidad, la ceftriaxona intramuscular puede facilitar el manejo ambulatorio en casos seleccionados, siempre con control clínico en 24 horas. La observación hospitalaria está indicada cuando la procalcitonina está marcadamente elevada o el estado general es incierto, y el tratamiento antibiótico debe suspenderse si el hemocultivo es negativo a las 24-36 horas y la evolución clínica es favorable.
El tratamiento sintomático de la fiebre debe basarse en el objetivo de mejorar el confort del niño, no en alcanzar la normalización térmica. El paracetamol y el ibuprofeno son los antitérmicos de elección, administrados en monoterapia y a dosis correctas, evitando la alternancia sistemática o la combinación. La alternancia puede considerarse de forma excepcional en fiebres de difícil control con malestar importante, pero no debe recomendarse de forma rutinaria, ya que puede aumentar el riesgo de errores de dosificación y no aporta beneficios clínicos relevantes.
Una de las intervenciones más importantes en el manejo de la fiebre sin foco es la educación sanitaria de los cuidadores. Debe explicarse de forma clara que la fiebre es un mecanismo de defensa y no una enfermedad en sí misma, y que el objetivo del tratamiento es aliviar el malestar, no eliminar la fiebre a toda costa. Esta estrategia ayuda a combatir la fiebrefobia y a reducir las consultas innecesarias y el uso excesivo de antitérmicos. El niño debe vestirse con ropa ligera y ofrecerse líquidos de forma frecuente, evitando el sobreabrigo y las medidas físicas agresivas como los baños fríos o las friegas con alcohol, que son incómodas y carecen de evidencia.
Es esencial proporcionar por escrito los signos de alarma ante los cuales los cuidadores deben consultar de forma urgente: empeoramiento del estado general, decaimiento marcado, irritabilidad inconsolable, dificultad respiratoria, coloración azulada o pálida de la piel, aparición de petequias o manchas rojas que no desaparecen al presionar, vómitos persistentes, rechazo total de líquidos o convulsiones. La entrega de información escrita ayuda a mejorar la adherencia y a reducir la ansiedad familiar.
El seguimiento clínico en 24 horas es una herramienta de gran valor en el ámbito de Atención Primaria y permite, en muchos casos, evitar la realización de pruebas complementarias y la derivación hospitalaria. La reevaluación del niño tras un periodo de observación aporta información sobre la evolución clínica y permite detectar la aparición de signos de focalidad. La decisión de solicitar una analítica o de derivar al hospital debe basarse en el conjunto de la valoración clínica, el estado general, la edad del paciente, la temperatura máxima y la fiabilidad de los cuidadores para realizar una vigilancia domiciliaria adecuada.
Uno de los errores más habituales es la realización sistemática de hemograma y hemocultivo en todos los niños con fiebre sin foco, independientemente de su edad, estado de vacunación y situación clínica. Esta conducta no mejora el pronóstico y aumenta el número de intervenciones innecesarias, con el consiguiente malestar para el paciente y la familia. La solicitud de pruebas debe ser selectiva y basada en el riesgo estimado, priorizando la tira reactiva de orina en los grupos de mayor riesgo de infección urinaria.
Otro error común es la utilización de la respuesta a los antitérmicos como indicador de gravedad. La persistencia de la fiebre o la escasa respuesta al paracetamol o al ibuprofeno no diferencia entre infección vírica y bacteriana, y no debe influir en la decisión de iniciar o no tratamiento antibiótico. Tampoco debe confundirse la presencia de síntomas catarrales leves o de deposiciones semilíquidas con la existencia de un foco infeccioso claro, especialmente en lactantes pequeños, en quienes estos signos son inespecíficos y pueden coexistir con infecciones bacterianas graves.
La actualización continua de los algoritmos de manejo y la familiaridad con las escalas de riesgo validadas, como el método «Paso a paso», permiten homogeneizar la práctica clínica y reducir la variabilidad injustificada entre profesionales. El seguimiento clínico, la observación hospitalaria cuando esté indicada y la educación sanitaria de los cuidadores son herramientas tan importantes como las pruebas complementarias y el tratamiento antibiótico en el manejo global de la fiebre sin foco en la infancia.
La fiebre sin foco es una situación frecuente en la infancia y, en la mayoría de los casos, se debe a infecciones virales que se resuelven sin necesidad de tratamiento específico. La fiebre no significa automáticamente que exista una infección grave, y su intensidad no siempre guarda relación con la gravedad de la enfermedad. Lo más importante es observar al niño: su nivel de actividad, su estado de ánimo, su respiración y su coloración de la piel. Un niño con fiebre que juega, respira con normalidad y conserva una apariencia tranquila tiene una probabilidad baja de padecer una infección bacteriana grave.
Los cuidadores deben saber que el objetivo del tratamiento antitérmico es aliviar el malestar del niño y no hacer desaparecer la fiebre a cualquier precio. Deben conocer los signos de alarma que obligan a consultar de forma urgente y mantener un contacto estrecho con su pediatra para realizar un seguimiento clínico en las primeras 24 a 48 horas. Una buena comunicación entre la familia y el profesional sanitario es la base para un manejo seguro y eficaz de la fiebre sin foco, y ayuda a reducir la ansiedad y las visitas innecesarias.
El manejo actual de la fiebre sin foco debe basarse en la estratificación del riesgo según la edad, el estado de inmunización, la valoración clínica estructurada y los marcadores analíticos disponibles. La introducción de las vacunas conjugadas ha modificado la epidemiología de la bacteriemia oculta y ha hecho posible una actitud más conservadora en los lactantes correctamente vacunados y con buen estado general. Sin embargo, los menores de 21 días siguen constituyendo el grupo de mayor riesgo y requieren un manejo hospitalario obligado con estudio completo de sepsis y tratamiento antibiótico empírico.
Entre los marcadores biológicos, la procalcitonina ofrece el mejor perfil para la detección precoz de infección bacteriana grave o invasiva, mientras que la proteína C reactiva y la neutrofilia aportan información complementaria. El algoritmo «Paso a paso» y la regla PECARN representan las herramientas de decisión más validadas en el entorno europeo y permiten reducir el número de punciones lumbares e ingresos innecesarios sin comprometer la seguridad. La tira reactiva de orina debe priorizarse como prueba inicial para descartar la infección urinaria, que continúa siendo la infección bacteriana grave más frecuente en la infancia.
El manejo de la fiebre sin foco no se limita a la solicitud de pruebas o a la prescripción de antimicrobianos; exige un abordaje clínico integral que incluya la observación evolutiva, la educación sanitaria de los cuidadores y la aplicación de criterios de derivación claros. La seguridad del paciente se garantiza con un uso racional de los recursos y con una reevaluación clínica estructurada en las primeras 24 horas. El reto para el pediatra consiste en integrar la evidencia científica con la valoración clínica individual y la comunicación con la familia.
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